TSRM ED ESAMI RADIOLOGICI IN ASSENZA DELLO SPECIALISTA RADIOLOGICO: COMPORTAMENTO LECITO O REATO?

Tribunale Lucca, 10 giugno 2015, n. 791

Nella presente vicenda gli imputati venivano accusati di rifiuto di atti d’ufficio e di esercizio abusivo della professione perché, nelle qualità di direttore sanitario e di dirigente medico, omettevano indebitamente di istituire e prevedere la stabile presenza del medico radiologo per lo svolgimento di esami radiologici, nei casi di radiologia istituzionale e di urgenza differibile, che imponevano la presenza del medico specialista presso l’U.O. radiologica del presidio ospedalierio; nelle qualità indicate, abusivamente esercitavano la professione di medico specialista in radiologia; in particolare, applicando le procedure di telerefertazione degli esami ortopedici al di là dei casi ammissibili, consentendo così che venissero effettuati da parte dei tecnici sanitari di radiologia medica (TSRM) esami radiologici istituzionali e in caso di urgenza differibile in assenza del medico specialista, svolgendo quindi i TSRM compiti esclusivi dello specialista radiologico (quali l’inquadramento clinico anamnestico, la giustificazione dell’esame proposto e l’informativa per il consenso).

Gli stessi TSRM venivano per questo imputati di esercizio abusivo della professione, nonché delle contravvenzioni di cui agli artt. 3, 10 e 14, co. 1 e 3, D. Lgs. n. 187/2000, perché violavano gli obblighi in tema di giustificazione dell’esposizione alle radiazioni e omettevano di effettuare un’accurata anamnesi allo scopo di sapere se le donne sottoposte ad esame radiologico fossero in stato di gravidanza.

Dall’istruttoria dibattimentale emergeva che la telegestione radiologica è stata considerata applicabile tenendo conto del modesto numero di esami richiesti con urgenza differibile, considerando l’assenza del Pronto Soccorso e la tipologia dei reparti di degenza, per cui la valutazione rischio/beneficio è stata valutata a favore del secondo fattore.

Il D.M. n. 746/1994 dispone, all’art. 1 co. 2, che il tecnico sanitario di radiologia medica è l’operatore sanitario abilitato a svolgere, in conformità a quanto disposto dalla L. n. 25/1983, in via autonoma o in collaborazione con altre figure sanitarie, su prescrizione medica, tutti gli interventi che richiedono l’uso di sorgenti di radiazioni ionizzanti. La citata legge del 1983 prevede, quanto al servizio di radio-diagnostica, che i tecnici sanitari di radiologia medica sono autorizzati ad effettuare direttamente, su prescrizione medica – anche in assenza del medico radiologo – i radiogrammi relativi agli esami radiologici dell’apparato scheletrico, del torace e dell’addome, senza mezzi di contrasto, secondo le indicazioni di carattere generale preventivamente definite dal medico radiologo, sia nel servizio radiologico centralizzato che nelle strutture decentrate.

Con il sistema di telerefertazione, una volta che il tecnico di radiologia avrà prodotto tutte le radiografie, nelle varie proiezioni richieste dal tipo di esame, le immagini verranno inviate, attraverso il sistema RIS (sistema informatico per la gestione dei dati dei pazienti) PACS (sistema di archiviazione, gestione e trasmissione delle immagini), al medico radiologo che provvederà al referto.

Quanto all’esecuzione del sistema, la modalità diagnostica spedisce le immagini dell’esame al PACS. Per la refertazione, il medico radiologo accede alla propria lista di lavoro dal RIS, che richiede al PACS di aprire le immagini necessarie sui monitor di refertazione; se necessario, il medico può vedere immagini degli esami precedenti dello stesso paziente. Il referto viene scritto sul RIS, che si occupa di passarlo al PACS, che può gestire sia il referto in formato testo che documenti firmati digitalmente.

Nel 2010 le Linee Guida per l’assicurazione di qualità in teleradiologia dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) affermavano che per telegestione si intende la gestione di un esame diagnostico radiologico da parte di un medico radiologo, distante dal luogo di esecuzione dell’esame. Questa indicazione veniva confermata dai Documenti SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica) 2010-2012, relativi ai Consensi Informati, secondo cui il consenso informato relativo all’esposizione ai raggi X di pazienti di sesso femminile in età fertile prevede la raccolta di una dichiarazione, da parte della paziente, che esclude la possibilità di una gravidanza in atto, e la raccolta di tale documento è fatta o dal medico radiologo o dal TSRM, indifferentemente.

In sostanza, i tecnici sanitari di radiologia medica sono autorizzati a svolgere per legge, con la sola prescrizione medica, l’attività radiologica di base che non comporta rischi.

Ora, l’art. 3 D. Lgs. n. 187/2000 stabilisce che “è vietata l’esposizione non giustificata. Le esposizioni mediche … devono mostrare di essere sufficientemente efficaci mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici o terapeutici complessivi da esse prodotti, inclusi i benefìci diretti per la salute della persona e della collettività, rispetto al danno alla persona che l’esposizione potrebbe causare, tenendo conto dell’efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche alternative disponibili, che si propongono lo stesso obiettivo, ma che non comportano un’esposizione, ovvero comportano una minore esposizione alle radiazioni ionizzanti. In particolare: a) tutti i nuovi tipi di pratiche che comportano esposizioni mediche devono essere giustificate preliminarmente prima di essere generalmente adottate; b) i tipi di pratiche esistenti che comportano esposizioni mediche possono essere riveduti ogni qualvolta vengano acquisite prove nuove e rilevanti circa la loro efficacia o le loro conseguenze; c) il processo di giustificazione preliminare e di revisione delle pratiche deve svolgersi nell’ambito dell’attività professionale specialistica tenendo conto dei risultati della ricerca scientifica”.

Sono altresì da ricordare le conclusioni alle quali è pervenuta The Health Physics Society, riportate nel 2012 in un articolo scientifico di Hendee e O’Connor pubblicato sulla Rivista Radiology, le quali chiariscono che per dosi fra 50 e 100 mSv (millisivert) gli effetti di rischio radiologico per la salute sono troppo piccoli per essere osservati o sono inesistenti.

Alla luce delle sopraddette considerazioni, il Tribunale non ravvisava il reato di rifiuto di atti d’ufficio: “da parte degli imputati non risulta essere stato operato alcun indebito rifiuto di atti del rispettivo ufficio da doversi compiere senza ritardo, vale a dire l’istituzione e previsione della presenza costante e stabile di un medico radiologo presso il Polo ospedaliero …, essendo stato approntato – così come consentito dalla normativa e dalle disposizioni indicate – un servizio di telerefertazione a distanza … mediante la presenza del medico radiologo presso il presidio ospedaliero … Di modo che il servizio di Radiologia …, per le prestazioni di base è stato garantito con quella del tutto lecita organizzazione”.

Inoltre, il processo consentiva di accertare come, da parte dei tecnici di radiologia, non vi fosse stato alcun esercizio di compiti propri del medico specialista in radiologia, alcuna indebita invasione in tale campo, men che meno sotto il profilo del dolo, bensì il corretto e ordinario svolgimento dei compiti loro propri.

Dal dibattimento emergeva pure che i pazienti che si presentano presso il Polo per svolgere esami radiologici di base, senza mezzi di contrasto, muniti di prescrizione del medico curante, effettuano l’esame previa assunzione di informazioni di carattere anamnestico da parte del tecnico radiologo esecutore, anche con riferimento ad eventuali stati di gravidanza in corso, venendo al riguardo sottoscritto un apposito modulo, una dichiarazione liberatoria.

In conclusione, il Tribunale di Lucca, su concorde richiesta delle parti, pronunciava sentenza di assoluzione di tutti gli imputati, perché il fatto non sussiste.