La defibrillazione è una pratica terapeutica che utilizza una scarica controllata di corrente elettrica allo scopo di correggere anomalie del ritmo cardiaco che ingenerano una funzionalità emodinamica non soddisfacente ai fini dell’ossigenazione tissutale del paziente. Le indicazioni assolute alla defibrillazione in emergenza – urgenza, secondo i protocolli internazionali in materia di defibrillazione con apparecchiature semiautomatiche sono la Tachicardia Ventricolare senza polso e la Fibrillazione Ventricolare. Questi peraltro costituiscono il ritmo di presentazione dell’80% circa dei casi di morte improvvisa. Durante la scarica elettrica il sistema di conduzione del cuore viene depolarizzato in toto, così da riprodurre  all’ECG una fase di plateau refrattaria. La ripolarizzazione avverrà quindi a livello del pacemaker fisiologico, il nodo senoatriale, che nella migliore delle ipotesi restaurerà il ritmo naturale. Gli attuali defibrillatori semiautomatici consentono di erogare una scarica dietro “consenso” dell’operatore previa analisi del ritmo cardiaco da parte dell’apparecchiatura stessa. Tale analisi avviene in maniera automatica ed è filtrata dalla macchina al fine di evitare errori da artefatto, i tempi di scarica sono estremamente ridotti e suscettibili di essere interrotti allorquando il processore ne rilevi l’intervenuta efficacia.Le probabilità di successo di una defibrillazione sono comunque strettamente legate al tempo di intervento sulla scena, poiché si ha la necessità di intervenire su un muscolo cardiaco che ancora possieda le caratteristiche chimico-fisiche che lo rendono idoneo alla contrazione muscolare. Da quanto appena esposto, desumiamo che le aritmie cardiache ipercinetiche a possibile esito mortale rappresentano le condizioni patologiche alle quali si può efficacemente rispondere con una defibrillazione precoce che, a differenza delle altre manovre di soccorso e di rianimazione, si caratterizza per essere mediata da un’apparecchiatura elettromedicale. Questo aspetto in particolare ha indotto, nel corso del tempo, ad enfatizzare la tecnica dell’apparecchiatura a discapito del sapere e delle competenze degli operatori del soccorso. Fermo restando quindi lo stretto legame che intercorre tra un precoce utilizzo del defibrillatore semiautomatico e un’alta percentuale di sopravvivenza nelle cosiddette “morti improvvise”, non vanno tralasciati alcuni importantissimi fattori:

– l’uso dell’apparecchiatura non esime assolutamente l’operatore da responsabilità;

– una distribuzione non mediata delle macchine incide sul sistema di emergenza sanitaria e ne pone a rischio i principi regolatori.

La presenza di un defibrillatore semiautomatico infatti non è neutra,  ma viene a creare un contesto potenzialmente generatore di posizioni di garanzia e responsabilità oggettive. L’operatore non potrà infatti devolvere al defibrillatore la valutazione del suo operato in quei casi in cui, nonostante l’uso del defibrillatore (o proprio a causa di esso) un soggetto abbia subito dei danni. Va precisato inoltre che queste potenziali responsabilità non coinvolgono solo l’operatore materialmente presente nel contesto fisico dell’evento e che si fa carico dell’utilizzo del defibrillatore, ma anche il produttore dello stesso e chi ne ha consentito l’utilizzo.

A seguire una tabella riepilogativa di tutte le leggi che si sono susseguite nell’ultimo ventennio.

 

Legge 3 aprile 2001 GU n°88 del 14/04/2001 Utilizzo dei Defibrillatori Semiautomatici in ambiente extraospedaliero
Legge 15 Marzo 2004 n° 69 Modifica all’art 1 della legge 3 aprile 2001 n 120 in materia di utilizzo dei defibrillatori semiautomatici (pubblicata GU N° 66 del 19 marzo 2004)
Decreto Legge 30 Dicembre 2005 n° 273 Definizione e proroga dei termini, nonché conseguenti disposizioni urgenti (pubblicato su GU n°  303  del 30mdicembre 2005) Formazione di personale sanitario
Decreto 18 Marzo 2011 GU 6 giugno 2011
Decreto 24 Aprile 2011  

Disciplina della certificazione dell’attività sportiva non agonistica e amatoriale e linee guida sulla dotazione e l’utilizzo di defibrillatori semiautomatici e di eventuali altri dispositivi salvavita

 
Legge Balduzzi Proroga 30 giugno 2017 per le società sportive amatoriali dilettantistiche

 

Il Decreto del Ministero della Salute sulla determinazione dei criteri e delle modalità di diffusione dei defibrillatori semiautomatici esterni, pubblicato in data 6/6/2011 sulla Gazzetta Ufficiale, è stato motivo di soddisfazione soprattutto di speranza che qualcosa si stia muovendo.  E’ stato riconosciuto che la fibrillazione ventricolare è causa rilevante di decessi sull’intero territorio nazionale e che la defibrillazione precoce rappresenta il sistema più efficace per garantire le maggiori percentuali di sopravvivenza.  Quindi si ritiene opportuno diffondere in modo capillare l’uso dei defibrillatori semiautomatici esterni su tutto il territorio nazionale anche al personale non sanitario, opportunamente formato, nella convinzione che l’utilizzo di tale apparecchiatura possa prevenire o quanto meno ridurre il numero di morti per arresto cardio circolatorio. La finalità del Decreto sopra citato è quella di individuare i criteri e le modalità per favorire la diffusione dei defibrillatori semiautomatici esterni e fissare i parametri per l’utilizzazione delle risorse finanziarie stabilite dalla Finanziaria 2010.  Il Decreto promuove la realizzazione di programmi regionali per la diffusione e l’utilizzo dei DAE, indicando i criteri per l’individuazione dei luoghi, degli eventi, delle strutture e dei mezzi di trasporto dove deve essere garantita la disponibilità di questi “dispositivi salvavita”, nonché la modalità di formazione degli utilizzatori.  

FORMAZIONE 
Dovrà essere dispensata sotto la responsabilità di un medico o di istruttori qualificati.  La formazione ha l’obbiettivo di permettere il funzionamento in tutta sicurezza del defibrillatore per assicurare l’intervento sulle persone vittime di un arresto cardiocircolatorio. La formazione iniziale deve prevedere l’insegnamento teorico e pratico dei metodi di rianimazione cardiopolmonare di base in accordo con le linee guida internazionali. Al superamento della prova, ad ogni candidato che ha frequentato il corso verrà rilasciato un attestato di formazione per l’uso del defibrillatore semiautomatico. 

RESPONSABILITA’ 
L’operatore che somministra lo shock elettrico non è responsabile della corretta indicazione di somministrazione dello shock, che è determinato dall’apparecchio, ma solo dell’esecuzione di questa manovra in condizioni di sicurezza per se stesso, per il paziente e per tutte le persone presenti intorno allo stesso.  

DISTRIBUZIONE 
Si tratterà di una diffusione graduale ma capillare dei DAE e di una distribuzione strategica in modo da favorire la defibrillazione entro 4/5 minuti dall’arresto cardiaco, se necessario, prima dell’intervento dei mezzi di soccorso sanitari.  

COLLOCAZIONE 
Deve essere determinata in modo che i defibrillatori “siano equidistanti da un punto di vista temporale rispetto ai luoghi di potenziale utilizzo. In particolare saranno da collocare in luoghi di aggregazione cittadina e di grande frequentazione o ad alto flusso turistico, in strutture dove si registra una grande affluenza di pubblico e, in genere, ove sia più attesa l’incidenza di arresti cardiaci, tenendo presente comunque la distanza delle sedi del sistema di emergenza.” 

Inoltre in luoghi in cui si pratica attività ricreativa ludica, sportiva e non, auditorium, cinema, teatri, discoteche, stadi, centri sportivi etc… Saranno dotati di defibrillatori anche grandi e piccoli scali per mezzi di trasporto aerei, ferroviari e marittimi, strutture industriali oltre che centri commerciali, alberghi, stabilimenti balneari, stazioni sciistiche, sedi di istituti penitenziari, scuole, università ed uffici.  Infine saranno “luoghi di defibrillazione” le farmacie, oltre che per l’alta affluenza di persone, per la capillare diffusione nei centri urbani che le rendono di fatto punti di riferimento in caso di emergenza sul territorio.  Un cartello indicherà la presenza con la dicitura ed il simbolo del DAE.  

PRIORITA’ DI COLLOCAZIONE 
In primis dovranno essere dotati di defibrillatori i seguenti mezzi:”mezzo di soccorso sanitario a disposizione del sistema di emergenza territoriali 118, mezzi di soccorso sanitario appartenenti alla CRI e Protezione Civile, mezzi aerei e navali adibiti al soccorso e al trasporto degli infermi ambulanze di soggetti pubblici e privati che effettuano servizi di assistenza e trasporto sanitario.”  

REGISTRAZIONE 
La detenzione del defibrillatore deve essere comunicata alla struttura del Servizio Sanitario Regionale, individuata a tale scopo dalle regioni e province autonome, al fine di sorvegliare e rispettare tale normativa.

La lista dei defibrillatori presenti sul territorio viene messa a disposizione delle Centrali Operative 118 di riferimento.  Verrà poi registrata la lista delle persone formate ed in grado di utilizzare queste macchine. Una carrellata di Leggi di Decreti, di proroghe, di associazioni che concorrono a chi farà formazione più di altre ma quando ogni secondo è prezioso, un defibrillatore  è un indispensabile dispositivo “salvavita”; per questo si incomincia addirittura a parlare di una legge che protegge chi presta soccorso

E’ in corso la stesura di una legge che cambierebbe completamente il campo del soccorso con defibrillatore semiautomatico. Il disegno di legge, già denominato del “buon samaritano”, permetterebbe a chiunque di prestare aiuto, a persone colpite malore, con un DAE anche senza la certificazione rilasciata dal corso BLS-D donandogli una sorta di “immunità”. In questo modo infatti si potrebbe abbassare la percentuale di mortalità per arresto cardiaco, che per ora registra valori alti anche a causa del rischio che una persona potrebbe incorrere, soccorrendo con un defibrillatore una vittima di un blocco del cuore. Infatti i DAE sono dei dispositivi che non hanno effettiva necessità di particolare preparazione in quanto guidano chi assiste la vittima e rilasciano una scarica solo se riscontra l’effettivo arresto. Permettere quindi a chiunque di utilizzarli significherebbe non dover aspettare il 118 qualora, in caso di necessità, fosse presente un defibrillatore semiautomatico ma non qualcuno che possa adoperarlo. Una legge già presente in Europa. In realtà esiste già una dichiarazione europea che invita tutti gli stati dell’Unione ad emanare regolamenti o leggi che favoriscano l’impiego di defibrillatori semiautomatici anche senza certificazioni o personale di Primo Soccorso. Sono già diversi i paesi che hanno aderito a questo invito. In Francia ad esempio, a fianco di ogni strumentazione di defibrillazione semiautomatica, è presente un cartello che autorizza i cittadini ad utilizzarla.

 

USO DEL DEFIBRILLATORE MANUALE DA PARTE DELL’INFERMIERE se DAE  NON DISPONIBILE O NON  FACILMENTE REPERIBILE

L’infermiere non è più espressione di una professione ausiliaria, è ora un professionista autonomo, formato e responsabile.  Ricordiamo che la professione Infermieristica è regolamentata dal Profili Professionale (D.M. 739/94), degli ordinamenti didattici universitari (formazione di base e specialistica) ed infine dal codice Deontologico: approvato dal Comitato centrale della Federazione con delibera n° 1/109 del 10 gennaio 2009 e dal Consiglio dei Collegi IPASVI riunitosi a Roma nella seduta del 17 gennaio 2009 ed in fase di revisione ad oggi. In riferimento all’infermiere in emergenza l’Art 18 C.D. 2009 cita:  l’infermiere in situazione di emergenza-urgenza, presta soccorso e si attiva per garantire l’assistenza necessaria. In caso di calamità si mette a disposizione dell’autorità competente. La professione infermieristica è a tutti gli effetti ormai una professione con un elevato livello di autonomia e competenze avanzate, in quanto l’infermiere è il solo responsabile dell’assistenza infermieristica generale; oltre al livello autonomo vi è anche un livello collaborante con la professione medica e le altre professioni sanitarie. Esercenti le professioni sanitarie, è così che vengono chiamati oggi, Medici, Infermieri  e gli altri professionisti sanitari. La differente terminologia presente in tutta la Legge n°24 del 2017, chiamata anche Legge Gelli (Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie), disegna uno scenario del tutto nuovo, dove non è più presente il temine univoco per una specifica professione ma con “Esercenti le professioni Sanitarie”, i professionisti vengono messi tutti sullo stesso piano secondo il proprio livello di competenza autonomia. All’art. 5 comma 1, gli esercenti le professioni sanitarie, nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si ATTENGONO, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del comma 3 ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche  e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con Decreto del Ministero della Salute, da emanare entro 90 giorni dalla data  di entrata in vigore della presente Legge e da aggiornare con cadenza biennale. In mancanza delle suddette raccomandazioni, gli esercenti le professioni sanitarie si attengono alle buone pratiche clinico-assistenziali. Per quanto riguarda l’uso del defibrillatore manuale da parte dell’Infermiere, manca ad oggi una legislazione di indirizzo dedicata. La defibrillazione è da  sempre un atto conseguente ad una diagnosi di sofferenza cardiaca e di competenza medica è la decisione riguardo all’intensità della stimolazione elettrica. Ma considerando altri punti di vista la defibrillazione non può essere anche considerata  un atto conseguente al riconoscimento di un ritmo?!

Attenzione, è noto che la defibrillazione deve essere eseguita precocemente per la perdita di chance di sopravvivenza per il ritardo con conseguenti danni prodotti dalla ritardata rianimazione.

E l’infermiere non può compiere ritardi. In mancanza del medico, la defibrillazione rientra nel fascio degli atti del suo ufficio. Art. 328 c.p.:”il Pubblico Ufficiale o Incaricato di Pubblico Servizio che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che per ragioni di sanità deve essere compiuto senza ritardo è punito con la reclusione da 6 mesi a 2 anni”. Ricordiamo anche lo STATO DI NECESSITA’ che all’art. 54 del c.p. cita:  non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo di un danno grave alle persone,pericolo non da lui volontariamente causato né altrimenti evitabile.  “Scriminerebbe” l’eventuale commissione di reati da parte del soccorritore (certamente la punibilità del reato di esercizio abusivo della professione medica art.348 c.p.). Le raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate a livello internazionale eliminano anche il possibile problema riguardante l’intensità erogata durante una scarica. Molti potranno pensare ed immaginare che ancora qualcuno possa essere accusato dopo aver utilizzato il defibrillatore manuale in assenza del medico, di aver errato per abuso di professione medica, avendo deciso quale  intensità erogare e quindi potendo essere considerata atto di terapia medica. In realtà portiamo a supporto le linee guida internazionali che, relativamente alle evidenze scientifiche, consigliano lo shock alla massima potenza erogabile e quindi togliendo da ogni impiccio l’operatore dalla decisione terapeutica.

Insomma le recenti sentenze e l’evoluzione della figura professionale, riconoscono all’infermiere  collocato in aree critiche specialistiche,  l’autonomia, le competenze avanzate, tanto da non essere più mero esecutore, ma professionista autonomo, essendo in grado di affrontare nell’immediatezza situazioni di emergenza-urgenza non differibili.